Interventions chirurgicales et complications
Généralement on effectue la technique LEEP à l’aide d’une des anses de tailles différentes. Plus petite est la taille de l’anse à enlever toute la dysplasie, moins de chances d’avoir des complications chirurgicales. En outre, une plus grande expérience du médecin permet de diminuer les risques de complications chirurgicales. Il semble que la complication la plus fréquente est l’absence de résultats du traitement, et les risques de complications augmentent considérablement avec chaque nouvelle procédure de LEEP.
Une biopsie du cône consiste à enlever, à l’aide d’un bistouri, un fragment de tissu du canal cervical.
Les complications après la LEEP et la biopsie du cône ont lieu relativement rarement, mais si elles surviennent, elles peuvent être catastrophiques. Une femme devrait attendre à peu près un an après la LEEP ou la biopsie du cône avant de tomber enceinte pour que le col soit entièrement rétabli. Néanmoins, parfois on voit survenir l’incompétence cervicale, dans moins de 5% des cas, qui empêche de mener la grossesse à terme (entraînant des avortements) parce que le col est trop faible pour tenir le fœtus dans l’utérus aux stades avancés de la grossesse. La LEEP et la biopsie du cône peuvent entraîner l’apparition d’une infection. L’inconfort pelvien au cours de la procédure et la crampe après ne sont pas rares. La biopsie du cône peut enlever plus de tissu que la LEEP et elle est utilisée habituellement si on estime que la dysplasie du canal cervical ne peut pas être traitée au moyen de la LEEP.
En ce qui concerne des complications après la LEEP, elles ne sont pas aussi significatives que le taux de récurrence de dysplasie cervicale. La sténose, la complication la plus fréquente, se produit dans moins de 5% des cas. La sténose (rétrécissement du canal cervical) peut se produire en raison de la cicatrisation. Cependant, la sténose a lieu plus fréquemment après une biopsie du cône parce que la biopsie du cône ne permet pas de bien contrôler la profondeur et l'angle d'incision.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997;26(1):64-70
Conséquences et traitement de la sténose du col de l’utérus après la conisation au laser ou l’excision électrochirurgicale à l'anse.
Baldauf JJ, Dreyfus M, Wertz JP, Cuenin C, Ritter J, Philippe E. Service de Gynecologie Obstetrique I, Hopital de Hautepierre, Hopitaux Universitaires, Strasbourg.
“Objectif: Evaluer la fréquence et les conséquences de la sténose du col de l’utérus chez les patientes traitées par la conisation au laser ou par la technique d'excision électrochirurgicale à l'anse (LEEP) et analyser les résultats de la chirurgie plastique d’élargissement du canal cervical ou de la néostomie.
Méthodes: 255 femmes traitées par la conisation au laser et 277 femmes par la technique de LEEP ont régulièrement subi la colposcopie postopératoire pendant une période moyenne de 38 et 16 mois, respectivement. La sténose a été définie comme un rétrécissement cervical qui ne pourrait pas permettre le passage du dilatateur utérin de Hegar de 2.5 mm.
Résultat: La sténose a été trouvée chez 10.2% des patientes ayant subi la conisation au laser et chez 4.3% de celles traitées par la LEEP. Ainsi, 38 cas de sténose du col utérin dont 7 se sont avérées complètes ont été diagnostiqués à partir de 2 à 40 mois après le traitement. Parmi les 34 femmes non ménopausées qui ont développé une sténose, 5 avaient une aménorrhée secondaire, 6 avaient une dysménorrhée sévère, et une avait une infertilité liée aux pertes de mucus. Chez les patientes présentant la sténose, la récupération de cellules endocervicales était possible dans 21 cas (de 55%) et en aucun cas la jonction squamo-cylindrique n’était visible lors de l’examen colposcopique. Sept patients ont subi une chirurgie plastique d’élargissement du canal cervical en tant que traitement de la sténose incomplète et deux ont subi la néostomie en tant que traitement de la sténose complète. La resténose du col utérin a été observée dans 7 de 9 cas pendant une période moyenne de 12 mois (de 3 à 48 mois). Néanmoins, la récupération de cellules endocervicales est demeurée possible dans 8 de 9 cas et après un suivi moyen de 26 mois aucuns troubles menstruels ne sont réapparus.
Conclusion: La LEEP entraîne moins de cas de sténose cervicale que la conisation au laser. La chirurgie plastique d’élargissement du canal cervical soulage les troubles menstruels malgré la resténose très fréquente.”
Malheureusement, certaines femmes peuvent subir plusieurs opérations au cours d’une année jusqu’à ce que la dysplasie n’ait disparu pour un certain temps. Je crois que ces procédures sont efficaces au plus dans 75% des cas si leurs résultats font l’objet d’un suivi prolongé pendant quelques années. Même une hystérectomie ne guérit pas toujours le problème. Certaines femmes continueront à avoir des résultats anormaux au test de Pap et la dysplasie du vagin après une hystérectomie totale qui enlève le col et l'utérus entiers parce qu'une hystérectomie n'enlève pas le HPV. Cependant, j’estime que la dysplasie cervicale ne devrait plus provoquer l’inquiétude aujourd'hui, quand il existe différents remèdes naturels assez efficaces. Une pharyngite streptococcique peut s’avérer beaucoup plus grave.
L’incidence de récurrence de dysplasie cervicale après la LEEP constitue 15% chez les femmes ayant des marges nettes dans leur échantillon et 39% qui n’en ont pas. Par conséquent, il ne semble pas que l’ablation de tout le tissu infecté est absolument indispensable. Ce qui est important, c’est que certaines des cellules hébergeant le virus HPV soient brisées pendant la chirurgie permettant de ce fait aux cellules T de l’hôte de mieux détecter le virus HPV. Si les cellules T peuvent identifier le HPV, alors elles peuvent produire le facteur de transfert spécifique contre ce virus et l'attaquer à l'intérieur des cellules. C'est pourquoi toutes ces procédures chirurgicales sont efficaces à un certain degré, mais une procédure n'est pas considérablement plus efficace que l'autre. Elles pourraient être plus efficaces si le chirurgien employait une brosse métallique fine et qu’il juste racle un peu la surface du col, brisant ainsi les cellules épithéliales du col et exposant le HPV aux cellules immunitaires.
Les cellules de l’épithélium cervical sont considérées comme faibles cellules présentant l'antigène (CPA) parce qu’elles présentent mal l’antigène (HPV, dans ce cas) aux cellules T. Même si un docteur ne peut pas enlever tout le tissu infecté du col lors de la procédure de LEEP, ce fait a peu d’importance s’il s’agit de la récurrence. Pendant la procédure il est impossible de déterminer les marges dans un cas donné. L’anatomo-pathologiste observe l’échantillon au microscope et il peut dire facilement ce qu’il a devant lui, mais, pendant la chirurgie, c’est tout à fait autre chose. Si vous décidez d'être opérée, je recommanderais la vaporisation au laser ou le cryochirurgie, parce que, habituellement, le col subit moins de dommages.
S’il s’agit de la chirurgie en vue de traiter la dysplasie cervicale, je préfère la cryothérapie à d'autres méthodes chirurgicales, parce qu'elle n’entraîne pas l'incompétence cervicale. Après une cryothérapie, la plupart des médecins conseillent aux patientes d'éviter les rapports sexuels pendant 4 ou 6 semaines et pendant ce temps les patientes peuvent observer un suintement, des douleurs ou quelques saignements. La cryothérapie améliore réellement les caractéristiques de la glaire cervicale qui augmente la fertilité:
Fertil Steril janvier 1985;43(1):86-9:
Traitement de l’ectropion cervical par la cryochirurgie: effet sur les caractéristiques de la glaire cervicale.
Baram A, Paz GF, Peyser MR, Schachter A, Homonnai ZT.
“Dix-huit femmes ayant un ectropion cervical et 12 femmes ayant un ectropion et la décharge vaginale ont été traitées par la cryochirurgie. L'évaluation des caractéristiques de la glaire cervicale par le score cervical et le test de pénétration in vitro a été réalisée avant le traitement et 2 mois plus tard. Il semble que la cryochirurgie améliore les caractéristiques de la glaire cervicale. On recommande que des patientes infertiles présentant une glaire cervicale hostile et l'ectropion du col utérin soient traitées par la cryochirurgie.”
L'effet de la cryothérapie sur la capacité de mener la grossesse à terme a été évalué dans l’étude qui suit:
Br J Obstet Gynaecol août 1982; 89(8):675-7:
Issue de la grossesse du troisième trimestre après une cryothérapie du col utérin.
Hemmingsson E:
“Une étude rétrospective a été réalisée pour évaluer l'effet de la cryothérapie du col utérin sur l’évolution de la grossesse du troisième trimestre. On a conclu que la cryochirurgie du col n'a eu aucun effet sur le début ou le progrès du travail ou sur le bébé, un avantage important par rapport à la conisation au bistouri froid en tant que thérapie pour des jeunes femmes présentant la néoplasie intra-épithéliale cervicale.”
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